O QUE É HEMODIÁLISE

Quando os rins deixam de funcionar, a hemodiálise surge como uma opção de tratamento que permite remover as toxinas e o excesso de água do seu organismo. Nesta técnica depurativa, uma membrana artificial é o elemento principal de um dispositivo designado dialisador, comummente conhecido por “rim artificial”

O objectivo da diálise é substituir as funções excretoras dos rins.

Monitor de hemodiálise – bombeia o sangue: 

O monitor transporta o sangue, com segurança, desde o doente para o dialisador (filtro) e deste para o doente. O monitor mistura e aquece o dialisante, fornece-o correctamente ao dialisador, mede e regula o líquido a remover ao doente através do dialisador durante a diálise. – Diaverum

Linhas de sangue próprias – transportam o sangue:

O sangue entra no circuito que se encontra no monitor através da linha de sangue arterial. Chamamos-lhe linha «arterial», porque transporta o sangue do doente até ao dialisador. Imediatamente a seguir à bomba de sangue, podemos adicionar o anticoagulante, p.ex. heparina. Depois do dialisador, o sangue é devolvido ao doente através da linha de sangue venoso. Esta linha tem uma câmara venosa. À volta da câmara venosa encontra-se um dispositivo, o chamado detector de ar, que desempenha a função muito importante de detectar e proteger o doente de entrada de ar no sangue de retorno. São efectuadas diferentes medições de pressão para tornar o transporte do sangue seguro. Também se encontram “clampes”, que se destinam a fixar as linhas de sangue e a parar o funcionamento do circuito extracorporal em certas situações de alarme.

O sangue é retirado do doente através da bomba sanguínea arterial. A bomba move o sangue por meio da rotação de dois rolos. Uma rotação completa fornece um certo volume. Por isso, quanto maior for o número de rotações por minuto, maior é o caudal de sangue. O primeiro dispositivo através do qual o sangue passa, é um“clamp” mecânico o “clamp” da linha arterial. Antes de entrar na bomba, o sangue passa por um dispositivo conhecido por transdutor de pressão arterial. O objectivo deste dispositivo é monitorizar o fluxo de sangue proveniente do acesso arterial e detectar eventuais obstruções. Quando a bomba de sangue está em funcionamento, a pressão nessa parte do circuito é sempre negativa. A pressão negativa é causada pelo facto de o sangue ter de ser extraído ou «aspirado» do acesso. Se a pressão descer abaixo de –200 mmHg, é sinal da existência de um problema no fluxo proveniente do acesso arterial ou de uma obstrução na linha que vai do acesso arterial ao transdutor de pressão.

Para lá da bomba de sangue, a pressão no circuito é positiva à medida que o sangue é bombeado para o dialisador onde decorre o processo de diálise. A seguir à câmara venosa encontra-se o transdutor de pressãovenosa, que mede a pressão causada pela resistência do sangue de retorno desde a câmara venosa até ao acesso vascular. O valor da pressão venosa deve ser sempre positivo. Um valor negativo pode indicar que a linha está desligada ou que o transdutor está sujo. Quanto maior for a pressão, maior é a resistência ao fluxo sanguíneo proveniente do acesso. A pressão pode aumentar ou diminuir durante o tratamento, dependendo do que se está a passar no circuito.

A bomba de heparina é um componente integrado no monitor de sangue. Normalmente é necessário um anticoagulante a fim de permitir que o sangue sejatratado fora do organismo durante várias horas sem coagular. O anticoagulante deve ser adicionado com segurança e precisão, conforme prescrito. Na maior parte dos casos é administrado em infusão através da bomba de heparina. A heparina pode ser administrada em bólus, no início do tratamento, numa difusão constante ou em doses intermitentes durante o tratamento. Existem dois tipos de anticoagulantes habitualmente utilizados na IRCT: a heparina padrão e a heparina com baixo peso molecular (HBPM).

Em certos casos, é necessário efectuar o tratamento sem qualquer anticoagulante, normalmente porque o doente está em alto risco de hemorragia. É importante notar que, como os doentes em hemodiálise normalmente recebem algum tipo de anticoagulante, o risco de hemorragia nestes doentes é geralmente maior. Assim, se for administrada uma infusão e o doente tiver um acesso AV, a infusão é suspensa antes do final do tratamento, a fim de permitir que o tempo de coagulação esteja apenas ligeiramente elevado quando as agulhas são retiradas.

Em relação ao dialisante, podemos dizer que cerca de 90% é constituído por água e os restantes 10% por concentrados. Para um doente em diálise, a exposição semanal média à água ronda os 360 litros (500 ml/min x 240 min x 3 tratamentos por semana) e esta exposição ocorre de forma não natural. Durante a diálise, existe apenas uma membrana fina semipermeável a separar o sangue do doente do dialisante. Com o potencial de difusão de uma série de substâncias para o sangue do doente, o conteúdo e a qualidade do dialisante tornam-se extremamente importantes! – Diaverum

Dialisador (“rim artificial”) – filtra o sangue:

As duas qualidades mais importantes de um dialisador são o desempenho e a compatibilidade. O desempenho é a eficácia com que o dialisador limpa o sangue e a compatibilidade diz-nos até que ponto consegue gerir bem o contacto sangue/matéria estranha. O que se pretende saber é se dialisador idealmente consegue limpar o sangue sem causar efeitos secundários adversas no doente. A membrana, o modelo do dialisador e todo o processo de fabrico, incluindo a esterilização, estão interrelacionados, conferindo ao dialisador o seu desempenho final.

A maioria dos dialisadores actualmente fabricados são de capilares, em que o sangue flui no interior das fibras e o dialisante no exterior. Normalmente, o sangue e o dialisante fluem em sentidos opostos. É o chamado fluxo contracorrente. Este fluxo oposto mantém os gradientes de concentração máximos ao longo da extensão do dialisador, o que aumenta a velocidade de difusão. O feixe de fibras é fixado e amarrado em ambas as extremidades ao invólucro, utilizando um tipo de cola ou material cerâmico, normalmente poliuretano.

A espessura da membrana é importante quando se considera a clearance de solutos, dado que quanto maior for a distância que o soluto tem de percorrer através do material da membrana, mais tempo demora a passagem. No entanto, as membranas mais espessas podem ser mais eficazes quando é necessária a clearance de solutos maiores, uma vez que os poros tendem a ser maiores e alguns também possuem uma melhor capacidade de adsorção.

As membranas mais finas tendem a ser classificadas como de baixo fluxo e as membranas mais espessas como de alto fluxo. O termo fluxo descreve a permeabilidade das membranas a líquidos. O fluxo é uma expressão da permeabilidade da membrana a líquidos e é indicado como o coeficiente de ultrafiltração – CUF. Este é expresso em mililitros de líquido transferidos através da membrana em relação à área, ao tempo e ao gradiente de pressão, normalmente como ml/h/mmHg (PTM)/m2. Quando o coeficiente de ultrafiltração é inferior a 10, a membrana é classificada como de baixo fluxo. Se o coeficiente de ultrafiltração for superior a 20, então é designada como de alto fluxo.

Para descrever as propriedades de remoção de solutos de um dialisador são frequentemente utilizadas certas substâncias, medindo-se a sua clearance com diferentes débitos de sangue (QB) e um débito de dialisante constante (QD). As diferentes substâncias podem ser: Ureia – com um peso molecular (PM) de 60 Daltons, que é um produto final do metabolismo das proteínas. Creatinina – (PM 113D) um produto da decomposição do metabolismo muscular. Trata-se de pequenas moléculas que se difundem facilmente pela membrana e, por isso, as suas clearances são elevadas. A remoção dos solutos pequenos depende em grande medida do fluxo e aumenta substancialmente com o aumento da QB. Fosfato – (PM 96 – 97 D) acumula-se nos doentes urémicos. O excesso tem de ser removido. É um soluto pequeno, mas comporta-se como um grande soluto, porque atrai a água, ligando-se às proteínas e formando grandes agregados que não passam facilmente pela membrana.

Vitamina B12 – (PM 1355) não é uma toxina urémica, mas é utilizada como marcador para os solutos moleculares médios. Para remover eficientemente solutos deste tamanho, é necessário utilizar uma membrana mais permeável. Preferencialmente, a capacidade destas membranas para remover solutos maiores deve ser optimizada e as membranas devem ser utilizadas em associação com terapêuticas de convecção. Podemos ver que o aumento do fluxo de sangue tem um efeito menor sobre a remoção dos solutos maiores.

Por outro lado, a ?2 microglobulina não é eliminada através de uma membrana de baixo fluxo, pelo que a dragagem é zero. Com uma membrana de alto fluxo, a ?2microglobulina é removida e a quantidade removida é determinada pela permeabilidade da membrana. A ?2m é uma proteína que se acumula no organismo dos doentes urémicos. Esta acumulação pode acabar por causar amiloidose secundária, uma complicação que contribui para a dor articular, a deformidade e a imobilidade e pode exacerbar a doença óssea. – Diaverum

Acesso vascular – acesso ao sangue corporal:

Um acesso vascular é um sistema criado ou implantado cirurgicamente, através do qual o sangue pode ser extraído do organismo com segurança, transportado no circuito extracorporal e devolvido ao corpo. O sucesso da hemodiálise depende muito da adequação do fluxo de sangue através do dialisador. Um acesso vascular disfuncional diminui a adequação da diálise, aumentando assim a morbilidade e a mortalidade dos doentes. Por isso, um acesso vascular funcional é crucial e tem de ser assegurado. – Diaverum

A sua qualidade de vida depende da qualidade e quantidade de diálise, que, por sua vez, depende do seu acesso vascular.

ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

A sua qualidade de vida depende da qualidade e quantidade de diálise, que, por sua vez, depende do seu acesso vascular. Para realizar hemodiálise é necessário criar um acesso vascular, que permita que o seu sangue chegue ao dialisador e retorne para o seu organismo.

Existem três tipos de acessos possíveis:

• Fístula artério-ven?osa (FAV)
• Prótese (PAV)
• Catéter Venoso Central para hemodiálise (CVC)

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA (FAV)

Um acesso vascular e? um sistema criado ou implantado cirurgicamente, atrave?s do qual o sangue pode ser extrai?do do organismo com seguranc?a, transportado no circuito extracorporal e devolvido ao corpo. O sucesso da hemodia?lise depende muito da adequac?a?o do fluxo de sangue atrave?s do dialisador. Um acesso vascular disfuncional diminui a adequac?a?o da dia?lise, aumentando assim a morbilidade e a mortalidade dos doentes. Por isso, um acesso vascular funcional e? crucial e tem de ser assegurado.

A construção de uma fístula arteriovenosa consiste na junção de uma artéria com uma veia, é realizada por um cirurgião no bloco operatório sob anestesia local. A FAV pode ser construi?da na ma?o (fossa do rape? / pulso), no antebrac?o (radial) ou no brac?o (radial) e normalmente necessita de alguns meses para se desenvolver ate? um tamanho que permita a introduc?a?o das agulhas e providencie um volume suficiente para suportar um fluxo de sangue adequado para a dia?lise (deve fornecer um fluxo de sangue suficiente para uma dia?lise adequada e eficiente, que e? pelo menos de 250 ml/min mas preferencialmente ate? 500 ml/min). O local preferido para a fi?stula AV e? a “fossa do rape?” /pulso utilizando os vasos radial e cefa?lico. Os vasos sa?o ideais para a criac?a?o de fi?stulas e a cirurgia e? bastante simples. Os vasos braquial e cefa?lico (fi?stula braquio-cefa?lica) implicam uma intervenc?a?o ciru?rgica mais difi?cil e proporcionam extensa?o de veia muito menor para canulizar.

E? o acesso vascular permanente mais seguro e mais duradouro para a hemodia?lise, e? a que proporciona melhores resultados. A pele continua a ser a barreira que impede as bacte?rias de entrarem na circulac?a?o. Apo?s a remoc?a?o das agulhas da fi?stula, a pele e os locais de punc?a?o cicatrizam. Tem como vantagens uma grande capacidade de cicatrizac?a?o dos locais de punc?a?o, trombose baixa, i?ndices de infecc?a?o baixos e para os doentes menos restric?o?es das suas actividades.

Nem todas as pessoas podem ter condic?o?es para uma FAV, ou seja, pode ser difi?cil criar uma FAV em certos doentes, devido ao facto de as veias serem pequenas, ou a situac?o?es vasculares coexistentes associadas a? idade ou a doenc?as (diabetes).

A punc?a?o pode ser dolorosa para alguns doentes. O hematoma e? um risco, mas normalmente tempora?rio. Alguns doentes podem sofrer isquemia da ma?o, especialmente durante a hemodia?lise.